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關于本市基本醫療保險2014醫保年度轉換有關事項的通知
作者：管理員 發布于：2016-1-18 13:28:54
市醫療保險事務管理中心、區縣人力資源社會保障局、區縣醫療保險辦公室、定點醫藥機構：
經市政府批準，2014醫保年度（2014年4月1日至2015年3月31日），本市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”） 用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準（以下簡稱個人帳戶計入標準），以及參保人員門急診自負段標準、統籌基金起付標準暫不調整，仍按2013醫保年度標準執行。職工醫保統籌基金和小城鎮醫療保險基金最高支付限額，均從34萬元提高到36萬元。現就有關事項通知如下：
一、關于職工醫保參保人員個人帳戶計入標準
2014醫保年度，本市職工醫保參保人員個人帳戶計入標準，仍按2013醫保年度計入標準執行，按規定計入。具體標準見下表：
2014醫保年度職工醫保個人帳戶單位繳費計入部分計入標準
二、關于職工醫保統籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、統籌基金的起付標準
為進一步提高城鎮職工基本醫療保障水平，2014醫保年度，職工醫保統籌基金的最高支付限額從34萬元提高到36萬元，統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，仍由地方附加醫療保險基金支付80%，其余部分由職工自負；門急診自負段標準、統籌基金起付標準繼續按照《職工醫保辦法》規定的定額標準執行，不作調整。具體見下表。
2014醫保年度職工醫保參保人員“三項標準”
三、關于住院和家庭病床費用結算
對于2014年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續的參保人員，各定點醫療機構應當在3月31日之前進行出院費用網上結算。
對于2014年3月31日前住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫療機構應當在3月31日之前進行在院或在床的網上結算。
四、關于暫停聯網結算
為配合2014醫保年度轉換工作，本市醫保計算機系統將于2014年3月30日、31日和4月1日部分時段內暫停聯網結算。暫停聯網結算的具體時間如下：
醫保計算機系統部分時段暫停聯網結算時間表
暫停聯網結算期間，參保人員（包括本市城鎮居民基本醫療保險等參保人員）在定點醫療機構急診醫療發生的醫療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫療帳戶資金購藥所發生的費用，由參保人員個人全額現金墊付。定點醫藥機構應當告知參保人員在15個工作日內，憑醫療費用收據（或藥費發票）、社會保障卡或社會保障卡（醫療保險專用）、門急診就醫記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區、縣醫保事務中心辦理零星報銷手續。
五、其他事項
（一）2014醫保年度，本市小城鎮社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準、住院起付標準和基金最高支付限額繼續與職工醫保的相關標準同步調整。即：①小城鎮社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準不作調整，仍按照2013醫保年度的計入標準執行；②住院起付標準不作調整，仍為第一次住院起付標準為1168元，第二次及其以上住院起付標準為584元；③基金最高支付限額從34萬元提高到36萬元，超過部分繼續由小城鎮醫保基金支付80%。
（二）2014醫保年度，本市未退休協保人員個人醫療帳戶個人繳費計入標準，按照2013年社平工資80%的2%計入。
（三）2014醫保年度，按7%繳納基本醫療保險費的非城鎮戶籍外來從業人員，個人繳費部分全部計入個人醫療帳戶（門診專用）。個人按月繳納的基本醫療保險費低于30元的，個人醫療帳戶計入標準按每月30元執行；個人繳費與計入標準的差額部分，從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。
2014醫保年度，外來從業人員住院起付標準和最高支付限額，按照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
（四）2014醫保年度，本市精減回鄉老職工門急診定額包干費維持2013醫保年度標準不變。
各定點醫藥機構和相關部門應做好2014醫保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。
特此通知，請遵照執行。
經市政府批準，2014醫保年度（2014年4月1日至2015年3月31日），本市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”） 用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準（以下簡稱個人帳戶計入標準），以及參保人員門急診自負段標準、統籌基金起付標準暫不調整，仍按2013醫保年度標準執行。職工醫保統籌基金和小城鎮醫療保險基金最高支付限額，均從34萬元提高到36萬元。現就有關事項通知如下：
一、關于職工醫保參保人員個人帳戶計入標準
2014醫保年度，本市職工醫保參保人員個人帳戶計入標準，仍按2013醫保年度計入標準執行，按規定計入。具體標準見下表：
2014醫保年度職工醫保個人帳戶單位繳費計入部分計入標準
| 參保(bao)對象 | 計入標準(元) | |
| 在職職工 | 34歲以下 | 140 |
| 35-44歲 | 280 | |
| 45歲(sui)以(yi)上 | 420 | |
| 退休人員 | 74歲以下 | 1120 |
| 75歲以上 | 1260 | |
二、關于職工醫保統籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、統籌基金的起付標準
為進一步提高城鎮職工基本醫療保障水平，2014醫保年度，職工醫保統籌基金的最高支付限額從34萬元提高到36萬元，統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，仍由地方附加醫療保險基金支付80%，其余部分由職工自負；門急診自負段標準、統籌基金起付標準繼續按照《職工醫保辦法》規定的定額標準執行，不作調整。具體見下表。
2014醫保年度職工醫保參保人員“三項標準”
| 參保對象 |
門急診自負段 標準(元) |
統籌基金 起付標準（元） |
統籌基金 最高支付限額（元） |
|
| 在職職工 | 1500 | 1500 | 360000 | |
|
退休 人員 |
2000年12月(yue)31日前退休 | 300 | 700 | 360000 |
| 2001年1月1日(ri)后退休 | 700 | 1200 | 360000 | |
三、關于住院和家庭病床費用結算
對于2014年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續的參保人員，各定點醫療機構應當在3月31日之前進行出院費用網上結算。
對于2014年3月31日前住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫療機構應當在3月31日之前進行在院或在床的網上結算。
四、關于暫停聯網結算
為配合2014醫保年度轉換工作，本市醫保計算機系統將于2014年3月30日、31日和4月1日部分時段內暫停聯網結算。暫停聯網結算的具體時間如下：
醫保計算機系統部分時段暫停聯網結算時間表
| 日(ri)期 | 暫(zan)停聯網(wang)時段 |
| 3月(yue)30日(ri)（星期日(ri)） | 0:00－6:00 |
| 3月31日（星期一） | 0:00－6:00 |
| 22:30－24:00 | |
| 4月1日（星期(qi)二） | 0:00－6:30 |
暫停聯網結算期間，參保人員（包括本市城鎮居民基本醫療保險等參保人員）在定點醫療機構急診醫療發生的醫療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫療帳戶資金購藥所發生的費用，由參保人員個人全額現金墊付。定點醫藥機構應當告知參保人員在15個工作日內，憑醫療費用收據（或藥費發票）、社會保障卡或社會保障卡（醫療保險專用）、門急診就醫記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區、縣醫保事務中心辦理零星報銷手續。
五、其他事項
（一）2014醫保年度，本市小城鎮社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準、住院起付標準和基金最高支付限額繼續與職工醫保的相關標準同步調整。即：①小城鎮社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準不作調整，仍按照2013醫保年度的計入標準執行；②住院起付標準不作調整，仍為第一次住院起付標準為1168元，第二次及其以上住院起付標準為584元；③基金最高支付限額從34萬元提高到36萬元，超過部分繼續由小城鎮醫保基金支付80%。
（二）2014醫保年度，本市未退休協保人員個人醫療帳戶個人繳費計入標準，按照2013年社平工資80%的2%計入。
（三）2014醫保年度，按7%繳納基本醫療保險費的非城鎮戶籍外來從業人員，個人繳費部分全部計入個人醫療帳戶（門診專用）。個人按月繳納的基本醫療保險費低于30元的，個人醫療帳戶計入標準按每月30元執行；個人繳費與計入標準的差額部分，從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。
2014醫保年度，外來從業人員住院起付標準和最高支付限額，按照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
（四）2014醫保年度，本市精減回鄉老職工門急診定額包干費維持2013醫保年度標準不變。
各定點醫藥機構和相關部門應做好2014醫保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。
特此通知，請遵照執行。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
2014年3月28日
上海市醫療保險辦公室
2014年3月28日